类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA的发病机制目前尚不明确，其基本病理表现为滑膜炎，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。
类风湿关节炎的诊断主要依据1987年美国风湿病学会的分类标准：
1.晨僵：持续至少1小时
2.至少三个关节区的关节炎：14个关节区中至少累及3个（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）
3.手关节炎：关节肿胀累及近端指间关节、掌指关节、腕关节中至少一个
4.对称性关节炎：两侧关节同时受累
5.类风湿结节
6.类风湿因子阳性
7.放射学改变：手腕关节X线片显示骨质侵蚀或骨质疏松
注：1-4项必须持续超过6周，符合7项中至少4项，排除其他关节炎，即可诊断类风湿关节炎。
【治疗】
类风湿关节炎治疗的总体目标：改善关节肿痛的症状、控制疾病进展、降低致残率，改善患者的生活质量。早期治疗和达标治疗（Treat-to-target）是近年来RA最重要的治疗策略，显著改善了患者的预后。目前RA治疗的首要目标是临床缓解，对于长病程RA患者可以选择低疾病活动度作为替代目标。达标治疗是指通过严密监控和及时调整治疗方案，以期尽快达到并维持治疗目标的临床实践过程。对于初治或中高疾病活动度的RA患者应每个月监测疾病活动度；治疗后达到临床缓解或低疾病活动度的患者，可以每3~6个月监测一次。如果治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标，应及时调整治疗方案。
1. RA的治疗包括非药物治疗和药物治疗
（1）非药物治疗：包括患者教育及自我管理和物理康复治疗：通过健康宣教，引导RA患者对疾病的正确认识、规律随诊、对诊治方案的主动配合，利于实现达标治疗。RA患者需注意生活方式的调整，包括禁烟禁酒、控制体重、合理饮食、避免感染和适当运动等。30-60%的RA患者伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，应及时进行心理评估及干预、必要时行精神心理药物治疗。此外，多种理疗方法以及中国传统医学针灸、艾灸、推拿等可辅助RA患者改善关节疼痛的症状。
（2）药物治疗：RA一经确诊，应尽早开始DMARDs类药物的治疗。传统改善病情药物（csDMARDs）目前仍然是RA治疗的一线用药，其中甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）作为基石药物，首选推荐单药治疗，存在MTX禁忌或不耐受的情况下，可考虑来氟米特（Leflunomide，LEF）或柳氮磺吡啶（Sulfasalazine, SSZ）。csDMARDs起效较慢，约需1-3个月，因此在中/高疾病活动度RA患者中可以联合糖皮质激素作为桥接治疗，以快速控制症状。起桥接作用的糖皮质激素的起始剂量、给药途径可以视患者具体情况而定，但是不建议长期使用，应该在3个月内逐渐减停。
csDMARDs治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标的患者，应根据有无合并预后不良因素及时调整治疗方案。对于没有预后不良因素的患者可在原有单药基础上，联合另一种或两种csDMARDs治疗继续观察，如MTX联合LEF、MTX联合SSZ、MTX联合HCQ、MTX联合SSZ及HCQ等；而对于合并预后不良因素或糖皮质激素减停失败的患者，应及早联用一种靶向药物（boDMARD或bsDMARD或tsDMARD）治疗，各种靶向药物的选择上没有优先推荐。靶向药物可以抑制RA的核心致炎因子或关键促炎步骤，快速缓解RA病情。目前临床中常用的靶向药物包括：TNF-α抑制剂，IL-6受体拮抗剂，T细胞共刺激信号调节剂，抗CD20单抗，JAK（Janus kinase）抑制剂等。一种靶向药物治疗未能达标，应考虑换用另一种靶向药物，且优先考虑换用另一种作用机制的药物。
特别需要注意的是：在开始靶向药物治疗前均应完善乙肝与结核筛查。潜伏结核感染者进行预防性抗结核治疗至少1月后方可起始靶向药物治疗，且之后每3个月进行结核评估。活动性结核感染者至少应完成3-6个月的抗结核治疗且痰抗酸杆菌检测阴性后方可用靶向治疗，且抗结核治疗需持续9-12月。乙肝病毒感染者应同时使用抗病毒药物治疗，并复查肝功能和核酸，监测病毒有无复制。
2.外科手术：可以采用外科手术矫正功能受限的关节，提高生活质量。常用的手术包括滑膜切除术、人工关节置换术、关节囊切开/剥离术、腕管松解术等。需要注意的是手术并不能根治RA，术后仍需DMARDs治疗。随着RA早期治疗、达标治疗策略的推进以及越来越多DMARDs的出现，需要外科手术治疗的患者已经明显减少。
学科特色：
类风湿关节炎（ Rheumatoid Arthritis , RA ）致残率高，发病机制不明，现有治疗主要以缓和病情为主，其关键发病机制和有效治疗方法亟待研究。长征医院风湿免疫科徐沪济教授团队在我国最早系统性开展了 RA 免疫遗传学研究。他率先发掘MMEL1和CTLA4是汉族人 RA 的易感基因，PTPN22基因与汉族人 RA 没有相关性，并发现DPP4、CCR6和CDK5RAP2是汉族人 RA 特有的易感基因，揭示了跨人种研究的重要性。他与国际同行的合作研究首次提出了整合人类基因组数据与其他生物信息这一新的系统性研究方法，发现101个 RA 致病位点，找到了871种候选药物靶点，极大促进了新药研发与临床应用。
参考文献：
1. 中华医学会风湿病学分会编写的《风湿病诊疗规范(2021)》
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):685-699. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655